一、城乡医保整合的目的和意义

（一）为什么要将城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度进行整合？

年与年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。

近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的弊端逐步显现，重复参保、重复投入、待遇不够公平等问题日益突出，为有效解决这些问题，我市整合了城镇居民医疗保险和新农合两项制度，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。

（二）城乡居民医保制度整合的重大意义是什么？

整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。整合后医保新政策，打破了城乡二元结构，实现了“同城同命”，农村居民能像城镇居民一样公平享有医疗保险待遇，有利于推动保障更加公平，有利于实现管理服务更加规范，有利于促进医疗资源的高效利用。 　　

（三）什么是广元市城乡居民基本医疗保险制度？

是指将广元市原有的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，形成由城乡居民自愿参加，政府和个人双方筹资，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金核算的城乡居民医疗互助共济制度。

（四）整合后的城乡居民医保制度有什么好处？

年1月1日，广元市城镇居民医保与新农合制度实现了整合，全市用人单位职工、城镇居民和农村居民，都执行统一的报销范围，统一的起付标准即“门槛费”，实现了制度公平。与过去的新农合制度比较，医保政策更加惠民利民、便捷高效，突出表现在九个方面：一是参保缴费更省事。二是重复参保更可控。三是持卡就医更便捷。四是用药目录更宽范。五是分级诊疗更实惠。六是特困人群更照顾。七是经办管理更智能。八是三医联动更紧密。九是就医秩序更严谨。

二、参保缴费

（五）哪些人员可以参加我市城乡居民基本医疗保险？

具有广元市户籍的居民、在广元市长期居住的市外户籍居民（包括在校学生）、中断职工医保的人员、未享受职工医保待遇的退休人员，均可以参加我市城乡居民基本医疗保险。

应当依法参加城镇职工基本医疗保险的人员，不能参加居民医保；已在市内外参加基本医疗保险的人员，不得重复参保。

（六）城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？

参保居民个人缴费标准根据国家规定和广元市城乡居民人均可支配收入水平等因素确定，每年由医保行政管理部门会同财政部门公布。

年我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准分为两档：第一档元/人·年，第二档元/人·年，原参加新农合人员为一档，原参加居民医保人员为二档。

（七）如何办理参保手续？需要提供哪些资料？

城乡居民应以家庭为单位（指户口簿上登记的全部家庭成员）在户籍地或居住地乡镇（街道）人力资源和社会保障服务中心办理参保手续。参保时应提供户口簿或居住证、社会保障卡或身份证。

大中专（职）院校以学校为单位整体参保（含寄宿制学校中非本市户籍学生），由学校负责统一办理相关手续；新生儿应在出生后60日内办理参保；中断职工医保参加居民医保的人员应在中断之日起3个月内办理参保。

（八）城乡居民如何缴纳基本医疗保险费？

城乡居民基本医疗保险实行按年度一次性缴费，每年9月1日至12月31日为下年度保费的集中缴费期，参保居民应在集中缴费期内足额缴费，缴费后参保档次不变更，所缴保险费不退还。

参保人员缴纳保险费原则上通过社会保障卡实行银行代扣代缴，未申领到社保卡的人员可通过银行转账、刷卡等方式缴费。社会保险费征收机构不向参保人员收取现金。

（九）新参保或中断缴费的人员如何缴费及享受待遇？

1、1月至8月期间可申请缴纳当年度保险费，从缴费次日起满六个月后享受相应待遇；

2、9月至12月期间可申请缴纳当年度保险费，同时缴纳下一年度的保险费，从缴费次日起满六个月后享受相应待遇；也可只缴纳下一年度的保险费，从次年的7月1日起享受相应待遇。

（十）参保人员在哪些情况下缴费不能立即享受医疗保险待遇？

出现下列情形之一的不能立即享受医疗保险待遇，从缴费次日起满6个月后才能享受相应待遇。

1、未在集中缴费期间参保缴费的；

2、上年度未参加居民医保的；

3、中断职工医保在中断缴费之日起超过三个月参加居民医保的；

4、新生儿自出生之日起超过60日参加居民医保的。

（十一）参保人员如何办理停保手续？

参保人员因死亡、入伍、升学（大学）、户籍转出、保险关系跨市转出、参加职工医保等原因需要终止居民医保缴费的，应携带社会保障卡及相关资料到乡镇（街道）人力资源和社会保障服务中心申报办理相关手续。

（十二）参保居民居住地发生变化怎样办理手续？

参保居民在本市内居住地发生变化，应持社保卡、居住证等材料到居住地的人力资源和社会保障服务中心申请办理变更参保手续。

（十三）哪些困难群众可以享受缴费资助？

政府对特困供养人员、低保对象、1-4级持证残疾人员、建档立卡贫困人员等困难群众实行缴费资助，资助标准和享受人员名单由各级主管部门确定，个人缴费的差额部分由参保人员补足。符合多项资助条件的困难群众不得重复享受资助，按照就高不就低的原则享受其中一项。

（十四）怎样申领社会保障卡？社会保障卡丢失后怎样补办？

参保后未申领社会保障卡的居民可携带本人身份证及户口薄到全市银行（建议在中国银行、中国工商银行、中国农业银行、中国邮政储蓄银行、四川省农村信用联社）任意营业网点办理社会保障卡申领手续。如果本人不能亲自办理，可将相关资料交予委托人代办，需携带委托代办人身份证。

若社会保障卡丢失，可到社会保障卡开户银行办理挂失后直接办理补卡手续。

三、就医管理

（十五）城乡居民医保的报销范围是如何规定的？

城乡居民医保统一使用城镇职工医保的药品、诊疗项目、服务设施目录。目录中甲类药品、全额支付的诊疗项目费用、医疗服务设施项目、乙类药品及部分支付诊疗项目的90%费用（个人先自付10%）纳入基金支付范围的费用，属居民医保合规医疗费用。

（十六）住院报销费用如何计算？年住院起付标准、报销比例、封顶线是多少？特殊人群报销优惠政策是什么?

报销金额=（住院总费用―自费费用―起付线）×报销比例。

年住院医疗费用报销标准一栏表

（十七）特殊门诊报销比例是多少?

第一类门诊特殊疾病实行刷卡结算，合规医疗费用由统筹基金支付60%，个人负担40%，每年报销额不超过元；第二类门诊特殊疾病的合医院住院报销标准报销，一个自然年度本人支付一个起付标准费用，在未实行联网结算前，个人全额垫付，而后持相关资料到参保地医疗保险经办机构报销。

（十八）参保居民的普通门诊费用怎样报销?

广元市建立了居民医保门诊统筹制度。参保居民医院、乡镇卫生院、村卫生室、卫生服务中心（站所）、精医院中，选择一个作医院。一个自然年度内不变更，需要变更的，次年缴费前向所属乡镇（街道）人力资源和社会保障服务中心申报。

医院发生的门诊合规医疗费累计达元以上的部分，居民医保基金支付50%。一个年度内最高支付限额为一档不超过元/人；二档不超过元/人。

（十九）哪些医疗费用不属于城乡居民基本医疗保险报销范围？

1、打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；

2、交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；

3、在非定点医药机构就医（急诊除外）购药的；

4、在国外或者港澳台地区就医的；

5、国家和省、市政策规定的其他不予支付的费用。

（二十）怎样办理住院医疗手续？

1、医院就医时，符合住院条件者，由医师开具住院证；

2、参保居民持入院证、社会保障卡及医院住院收费处办理手续；

3、无社保卡的参保人员，申请临时卡号，银行办理社保卡，回原参保地社会保险征收机构进行缴费确认；

4、办理缴费确认后，刷社保卡办理入院手续。住院收费处查验有关证件后，要求患者预交部分费用（约为住院总费用的30—50%左右），通知住院科室办理医保住院手续；

5、参保患者出院时，医院医保科按照城乡居民医保政策的有关规定进行结算，参保患者缴纳个人自付部分的医疗费用后即可办理医保出院手续。

（二十一）怎样办理逐级转诊？转诊后医疗费用如何结算？

鼓励参保居民按居住地就地就近就医。若参保人员到二级及以上医疗机构住院治疗，原则上由居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊；到市内三级医疗机构住院治疗，医院、中医院、妇幼保健院转诊；到市外住院治疗，由市内三级医疗机构或县级医疗机构转诊。凡未办理转诊手续的，报销比例分别下浮10%（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、急危重症患者、孕产妇除外）。

由低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构住院的，住院起付标准按差额计，由高级别医疗机构转诊到低级别医疗机构治疗的，个人不支付住院起付标准费用。

（二十二）对参保居民外地就医有哪些规定？

市外长期居住人员、经市内医疗机构转诊到市外就医人员，入院前须持社会保障卡或身份证到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。

市外突发疾病人员，出院前可通过电话、传真等方式向参保地医保经办机构备案。市外长期居住人员的医疗费用统筹基金按异地突发疾病标准支付，未备案人员在市外就医的医疗费用，医保基金原则上不予支付。

（二十三）参保居民在异地就医后怎样报销？

参保居民在市外就医应尽量通过联网即时结算，不具备联网即时结算条件的，原则上出院后6个月内持社会保障卡、原始发票、出院证、住院费用清单（医疗总费用超过两万和外伤就医人员须提供病历复印件）等资料，到参保地医保经办机构报销。

（二十四）门诊特殊疾病治疗的病种有哪些?

1、需要长期门诊治疗的慢性疾病为第一类特殊疾病，具体有24个病种：原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、脑血管意外后遗症、癫痫、关节炎、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病（冠状动脉狭窄）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、急性心肌梗塞、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、脑梗塞、慢性病毒性肝炎、结核病、矽肺（非工伤）、抑郁症、消化性溃疡、肝硬化代偿期、原发性慢性肾病、特发性肺纤维化。

2、需要门诊长期治疗且医疗费用较高的重特大疾病属第二类特殊疾病，具体有22个病种：恶性肿瘤、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、血友病、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、白血病、儿童苯丙酮尿症、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭治疗、肾（肝）移植术后抗免疫排斥药物治疗、冠心病支架植入术后续治疗、骨髓增生异常综合症、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等）。

（二十五）如何办理门诊特殊疾病治疗待遇享受资格?

门诊特殊疾病患者持《广元市城乡居民医保门诊特殊疾病申报表》，经我医院2名副主任医师签名、医院盖章后，向参保地医保经办机构申报。

第一类门诊特殊疾病应在每年11月底前申报，从次年1月1日起享受待遇；第二类门诊特殊疾病适时申报，从核准之日起享受待遇。门诊特殊疾病待遇享受有效期不超过3年，3年后仍需进行门诊特殊疾病治疗的，应按规定程序重新申报。

原享受城镇居民医保、新农合特殊疾病门诊医疗待遇的人员，年享受待遇的资格继续有效。

（二十六）门诊特殊疾病治疗后怎样报销费用?

特殊疾病患者应医院就诊，其中第二类特殊医院或肾病、医院就诊，应当由统筹基金支付的医疗费用凭社会保障卡刷卡结算。患有两种及以上特殊疾病的，目录可以合并使用，医疗费按一个病种限额结算。

医院发生的特殊疾病门诊医疗费用，在未实行联网结算前，参保人员可持本人社会保障卡、门诊处方（清单）、病历、原始发票等资料回参保地医保经办机构按规定结算。

（二十七）住院病员怎样办理转院手续？

住院病员若病情需要必须转院，转诊病员出院前，医院在系统中进行转出登记并向病员出具双向转诊通知单。转诊病员必须在3医院办理入院登记，否则，不享受转诊优惠待遇。

住院病员转院需遵循以下原则：医院之间转诊原则上在县域内进行，医院转诊医院医院转诊病员,可以跨县域进行。

（二十八）怎样就医才能节省医疗费用？

一般性疾病，医院就医，病情需要时，医院转诊，医院治疗的疾病，医院治疗。住院期间，每天查看费用清单，看收费是否属实尽量不使用自费诊疗项目、自费药品、自费服务设施，如确实需要使用，须参保病员或家属签字同意，未签字同意的，可以拒付。

(二十九)社保卡密码忘记了怎么办？

需持社保卡、委托书（非本人）、本人有效证件至县人社部门、户口所在地乡镇劳动保障所重置密码。社保卡金融功能密码忘记了，需携有效证件至发卡银行网点柜台上办理银行金融功能密码变更。

（三十）无参保信息或信息错误了怎么办?

若该人员在就医时发现系统中无参保信息，则需持该人员户口本和、年参合发票至户口所在地的劳动保障所进行手工录入。若该人员信息错误，则需持户口本、社保卡、身份证号码变更证明〈身份证号错误的〉至县医保局或户口所在地劳动保障所进行信息更改。

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